附件1

新能源出租车充电示范站

评定申请书

项目名称：

申请单位：（公章）

法人代表：（签章）

申请日期： 年 月 日

简要信息表
申请单位简介	（对本单位规模、经营状况、财务和管理水平等进行介绍，不超过100字）

项目简介	（对本项目的实施时间、实施内容和经营模式进行介绍，不超过300字。）

自我承诺	本单位及本人郑重承诺，申请项目所提交的全部申请材料均真实、有效，如有虚假，将承担相应处罚和相关法律责任。

申请单位（公 章）

负责人 （签 章）：

年 月 日
详细情况
申请单位名称
单位地址和邮编
法定代表人
联系电话
单位类型
控股集团公司
项目名称
项目负责人
联系电话
项目启动运营时间
项目地址及周边环境情况简述（是否与变电站、加油（氢）站、公交充电站合建，是否毗邻机场、火车站，是否建设在出租车蓄车场内）
项目总投资

（万元）
充电设备购置费（万元）
土建安装费（万元）
项目投资关系（是否有其他第三方参与投资建设，以及投资比例）
直流快充车位数（个）
充电机总功率（kW）
直流快充枪数量（个）
电力容量（kVA）
充电设施情况简述（选用的品牌、功率、数量，是否具备超充、液冷等技术，若有多种型号，需要分别说明）
是否已通过计量强检	□已通过，并请提供合格正面材料 □未通过 □暂未排入监管部门强检工作计划
是否独立报装	□是 □否
收取的停车费用标准
充电免停政策
收取的电费标准	□按照电网公布的电费价格执行

□由第三方转供电后增加损耗费用，具体为

□其他
收取的充电服务费标准
是否具备独立道闸	□是 □否，与其他停车场共用道闸的并请表述如何防止充电设施被占用的措施

是否属于地面充电场站	□否 □是，并请表述是否具备雨棚、光伏、地面平整度情况

站内管理人员配置情况
项目已获得的荣誉情况（提供荣誉证书或文件的复印件，有媒体正面报道的请提供相关图片、视频资料）
项目上一年度星级评定情况（如有）
本年度月均充电量情况
本年度巡游出租车充电占比情况
服务功能	□餐食 □茶水 □休息室 □卫生间

□其他
区交通管理部门初审意见：

区交通管理部门（盖章）

日期：	区发展改革委初审意见：

区发展改革委（盖章）

日期：